Foxys

Kręgosłupa lędźwiowego zwężenie Wspólna …

Kręgosłupa lędźwiowego zwężenie Wspólna ...

Artykuł sekcji

Bóle krzyża w wyniku choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa lędźwiowo jest główną przyczyną zachorowalności, inwalidztwa i utraty produktywności. Do 90 procent populacji Stanów Zjednoczonych mogą mieć znaczący bóle krzyża w pewnym point.1 w 1984 roku, szacuje się, że ponad 5 mln osób były niesprawne w wyniku dolnej części pleców pain.2 wpływu finansowego w zakresie opieki zdrowotnej dolarów i utraconych godzin pracy osiąga miliardy dolarów rocznie, w tym country.3 Wraz ze wzrostem długości życia naszego społeczeństwa i stale wspinaczki odsetka osób w wieku średnim i starszych, problem lędźwiowo ból jest znaczącym problemem opieki zdrowotnej. Wszechobecne i potencjalnie wyłączenie przyczyną zwyrodnieniowych ból dolnej części pleców i nóg jest zwężenie kanału kręgowego lędźwiowego. Ten warunek jest uleczalna często główną przyczyną braku aktywności, utrata produktywności i, potencjalnie, utrata niepodległości w wielu osób, zwłaszcza osoby starsze.

Ze względu na powolny postęp choroby, diagnoza może być znacznie opóźnione. Biorąc pod uwagę potencjalnie katastrofalne skutki tego stanu, szybka diagnoza i leczenie są niezbędne, jeśli pacjenci mają zostać odesłane do swoich poprzednich poziomach aktywności.

normalna Anatomy

Skocz do sekcji +

Normalne anatomicznych struktur kręgosłupa lędźwiowego na trzecim za pośrednictwem piątym poziomie lędźwiowym. Należy zwrócić uwagę na ścisły związek między korzeni nerwowych i opony twardej rurki, a flavum więzadła, stawy międzykręgowe, The nasady i blaszki. Flavum więzadła (inter-laminarny więzadła) przywiązuje poprzecznie do kapsułek facet.

Normalne anatomicznych struktur kręgosłupa lędźwiowego na trzecim za pośrednictwem piątym poziomie lędźwiowym. Należy zwrócić uwagę na ścisły związek między korzeni nerwowych i opony twardej rurki, a flavum więzadła, stawy międzykręgowe, The nasady i blaszki. Flavum więzadła (inter-laminarny więzadła) przywiązuje poprzecznie do kapsułek facet.

W regionach lędźwiowych, stożkowy kształt końca rdzenia kręgowego (stożka rdzenia przedłużonego), zwykle kończy się w przybliżeniu w poziomie L1 lub L2 u dorosłych. Ogonowe do tych poziomów, korzenie ogona końskiego są zawarte w przestrzeni podpajęczynówkowej z pęcherzyka Graafa sac Dura-zamknięte (Rysunek 3). Zatem, zwężenie kanału na poziomie lędźwiowego powoduje dysfunkcję nerwu głównego, a nie rdzenia kręgowego dysfunkcji.

Tylne widok okolicy lędźwiowej kanału kręgowego, zespół stożka rdzeniowego wykazując przy tym poziomie L1 L2 i ogona końskiego korzeni nerwowych od dołu.

Tylne widok okolicy lędźwiowej kanału kręgowego, zespół stożka rdzeniowego wykazując przy tym poziomie L1 L2 i ogona końskiego korzeni nerwowych od dołu.

Patofizjologia

Skocz do sekcji +

W większości przypadków, zwężenie kanału lędźwiowego może być przypisana do nabytych lub zwyrodnieniowych stawów Zmiany krążków międzykręgowych, więzadeł i stawy otaczające kanał lędźwiowego. Zmiany te obejmują chrząstki przerost stawów otaczających kanał, międzykręgowych wypuklinami płyt ani wybrzuszeń, przerost flavum więzadła i powstawanie osteofitów.

Niektórzy badacze Postuluje się, że zmiany patologiczne, które powodują zwężenie kanału lędźwiowej są wynikiem tak zwanego mikro niestabilności na powierzchniach stawowych otaczających canal.7 Micro-niestabilność odnosi się do chwili, zaburzenia powtarzalny ruch w stawach, które łączą w sąsiedztwie kręg , Ruchy te są nieme klinicznie ale może powodować postępującą utratę siły w stawowych i prowadzić do reaktywnego bony i chrzęstnej przerostu zagęszczania lub zwapnienie flavum więzadła lub nadwichnięcia jednego kręgu na innym (kręgozmykiem), z których wszystkie mogą przyczyniać zwężenia kanału lędźwiowego.

Inne nabyte warunki, które mogą być związane z lędźwiowego zwężenie kanału w wyniku przerostu chrząstki włóknistej lub kostnej obejmują fluorozy, nadczynność przytarczyc, choroba Pageta, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, choroby Cushinga i acromegaly.1. 4

Obraz kliniczny

Skocz do sekcji +

Historia kliniczna

Mężczyźni są dotknięte nieznacznie częściej niż kobiety. Chociaż objawowym zwężeniem lędźwiowego jest zwykle chorobą w średnim wieku i starszych, młodsi pacjenci mogą również mieć wpływ. Zazwyczaj najwcześniej reklamacji jest ból pleców, które jest względnie niespecyficzne i mogą prowadzić do opóźnionego rozpoznania. Następnie pacjenci często doświadczają bólu nóg, zmęczenie, drętwienie i osłabienie, czasem kilka miesięcy lub lat po pleców został po raz pierwszy zauważony. Pacjenci mogą być poddawane mniejszych urazów, które mogą nasilać objawy, które mogą prowadzić do bardziej szybkiego rozpoznania.

Gdy ból nóg zaczyna, jest to najczęściej dwustronne, angażując pośladków i ud i rozprzestrzeniania dystalnie w kierunku stóp, zazwyczaj z początkiem i progresję ćwiczeń nóg. U niektórych pacjentów, ból, parestezje i / lub osłabienie są ograniczone do kończyn dolnych i stóp, pozostając obecne dopóki ruch ustaje. Niższe objawy kończyny są prawie zawsze opisane jako pieczenie, skurcze, drętwienie, mrowienie lub tępym zmęczenia w udach i nogach. Początek choroby jest zwykle podstępny; Wczesne objawy mogą być łagodne i postępu, by stać się bardzo wyłączającą. nasilenie objawów nie zawsze korelują ze stopniem zwężenia kanału lędźwiowego.

Inne powszechne objawy to sztywność ud i nóg, ból pleców (które mogą być stałe objawu), a w cięższych przypadkach trzewne takie zaburzenia jak nietrzymanie moczu, które może być wynikiem uderzenia w krzyżowych korzeni. Ból pleców, objaw u prawie wszystkich pacjentów ze zwężeniem lędźwiowego, 5 może występować z lub bez przestankowego, w szczególności we wczesnych stadiach choroby.

Badanie lekarskie

Badanie fizykalne pacjentów z podejrzeniem lędźwiowego zwężenie należy rozpocząć od zbadania plecach. Krzywizna kręgosłupa, należy zauważyć i ruchliwość i elastyczność kręgosłupa, zaś wszelkie zmiany w zakresie objawów neurologicznych podczas aktywnego zgięcia lub rozciągnięcia powinien być zapisane (w szczególności obecność bólu nóg, parestezje lub drętwienia z rozszerzeniem kręgosłupa). Skóra powinna być sprawdzane pod kątem obecności jakichkolwiek objawów skórnych okultystycznych kręgosłupa dysraphisms. Okultyzm rdzenia dysraphisms lub okultyzm rozszczep kręgosłupa, są niepowodzenia w całkowitym zamknięciu neuronowa (kręgosłup), łuki, które często mają zewnętrzne znaki wskazujące na ich obecność. Objawy te mogą obejmować poprawki włosów, znamion, naczyniaków lub wgłębienia na dolnej części pleców w linii środkowej. Warunki te są rzadkie w populacji dorosłych, jednak.

Należy zauważyć, że materiał przepukliny dysku i kolejne procesy naprawcze mogą przyczynić się do ogólnego obrazu zwężenia, lecz ostre wypuklinami płyt generalnie dają obrazu klinicznego, który różni się od większości przewlekłych objawów zwężenia kanału. Patryka znak, który odtwarza ból nóg z rotacją boczną zgięte kolano, oznacza po tej samej stronie zwyrodnieniową stawu biodrowego choroby. Jest to ważny element w diagnostyce różnicowej u pacjentów ze zwężeniem, z których niektóre mogą mieć oba warunki.

Badanie neurologiczne

Neurologicznych badania u pacjentów z idiopatycznym zwyrodnieniowych lędźwiowego zwężenie nie wykazują znaczny deficyt czuciowo-ruchowymi w spoczynku lub w położeniu neutralnym. Odruchy głębokie ścięgna może być zmniejszona, nieobecny lub normalnym, w zależności od chronicznego kompresji głównego ogonowej. Górne neurony motoryczne objawy, takie jak nadpobudliwe głębokich odruchów ścięgnistych lub obecność patologicznych odruchów, takich jak podpisać Babińskiego lub znak Hoffmanna, są zazwyczaj nieobecne, chyba że istnieje uszkodzenie malejąco długie rozłogi. Wraz z nadejściem chodzenia, może pojawić deficyty czuciowe i niedowładów lub odruchowe zmiany mogą się zdarzyć. Dlatego niezwykle ważne jest, aby przeprowadzić dokładną analizę neurologiczne pojawiają się przed i bezpośrednio po wystąpieniu objawów po krótkim okresie chodzenia. Podobnie, zmiany w badaniu z neurologicznym zmian w postawie powinny być rejestrowane.

Neurogenny vs. Naczyniowej przestankowe

Skocz do sekcji +

Zróżnicowanie kliniczna Między neurogennego i Naczyniowej przestankowe

Badanie kości udowej, podkolanowej i impulsów pedałów, a także kontroli nóg i stóp do zmian troficznych, jest niezbędna w celu odróżnienia od naczyń chromania neurogennego. Botki / ramiennego indeksy i stoliki badania dopplerowskie należy przeprowadzić ewentualne nieprawidłowości w działaniu impulsów zostaje odkryta czy choroba naczyniowa jest podejrzany. Znaczący objawowe pelvofemoral miażdżyca i lędźwiowego zwężenie czasami współistnieją u tego samego pacjenta, a nieinwazyjne badania obiegowe lub arteriografia może być wymagane, aby wykluczyć naczyniopatia.

Badania obrazowe / diagnostyczne

Skocz do sekcji +

Tomografia komputerowa

Przerost blaszki, nasady i apophyseal stawów, wraz z zagęszczonym więzadła flavum, rzutować na tylno aspektów kanału lędźwiowego, nadając jej klasyczny koniczyny lub trefoilowy pojawienie się na tomografii komputerowej osiowej (Rysunek 2). Chociaż kanałowe koniczyny uważa się za wirtualnie patologicznym odcinka lędźwiowego zwężenia stanowić normę koniczyny jest sporadycznie spotykane w inny sposób całkowicie bezobjawowego pacjenta.

Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego

tomografia komputerowa z kontrastem dokanałowym iniekcji są w stanie wykazać, przestrzeń lędźwiowego podpajęczynówkowe i korzeni nerwowych ze zwiększoną czułością, ale jest to inwazyjne badanie z potencjalnych powikłań. Z tego powodu, MRI, z multiplanar możliwości obrazowania, jest obecnie preferowanym trybem postawieniu diagnozy, z wyłączeniem innych warunków. MRI przedstawia tkanek miękkich, w tym ogona końskiego, rdzenia kręgowego, wiązadeł, tłuszczu zewnątrzoponowego, podpajęczynówkowego przestrzeni i krążków międzykręgowych, z najdrobniejszych detali w większości przypadków. Utrata tłuszczu zewnątrzoponowego na T1 -ważone obrazy, utrata płynu mózgowo-rdzeniowego sygnału wokół worka oponowego na T2 -ważone obrazy i chorobą zwyrodnieniową dysku są wspólne cechy stenozy lędźwiowej w MRI (figury 4a i 4b).

Figury 4A i 4B.

Figury 4A i 4B.

Electromyelography

Electromyelograms z badań prędkości przewodzenia nerwów może pomóc w potwierdzeniu multiradicular zaangażowania kompresji końskiego ogona. Electromyelography i prędkość przewodzenia nerwowego mogą również być pomocne w diagnostyce neuropatii demielinizacyjnych lub zapalne i mogą być bardzo korzystne dla odróżnienia od naczyń chromania neurogennego w sytuacjach, gdy kliniczny i radiologiczny zdjęcia są niejednoznaczne. Ostatecznie jednak badania obrazowe są niezbędne do diagnozy zwężenia lędźwiowym, a w większości przypadków nie będzie wymagane electromyelography i przewodnictwa nerwowego badania prędkości.

Diagnostyka różnicowa

Skocz do sekcji +

Warunki, które mogą naśladować lędźwiowego zwężenie

zespół stożka rdzeniowego i ogona końskiego, nowotwory łagodne i zmiany torbielowate (nerwiakowłókniaków, wyściółczaki, naczyniak krwionośny zarodkowy, dermoids, epidermoids, tłuszczaki)

Neural kompresji z powodu choroby z przerzutami do kości (płuc, piersi, mnogi, chłoniak)

Zespoły końskiego ogona może również wystąpić wtórne w stosunku do nowotworów, urazy i procesów zapalnych lub zakaźnych. Ważnym powodem, aby uzyskać skany MRI (w przeciwieństwie do CT) u chorych z chromaniem przestankowym neurogennego, że AIDS jest MRI w wykluczeniu bardziej poważnych chorób, takich jak nowotwory zespół stożka rdzeniowego lub końskiego ogona, 9 lub procesów zakaźnych.

To rzadkie u pacjentów z guzami kręgosłupa lędźwiowo przedstawić wyłącznie z objawami sugerującymi neurogennego chromania przestankowego. W przeciwieństwie do tylnej nogi i bólu związanego ze schorzeniami zwyrodnieniowymi lędźwiowego zwężenia, ból związany z lędźwiowo guz rdzenia kręgowego zazwyczaj pogarsza się w pozycji leżącej, pobudza pacjenta na noc i jest zwolniony z walking.8

Lędźwiowe ropnie zewnątrzoponowego zwykle związane są z szybko zmieniającymi się deficytów neurologicznych, silnego bólu pleców i innych objawów klinicznych, które ułatwiają rozpoznanie. U pacjentów tych może lub nie może wystąpić gorączka, ale prawie zawsze wykazują powrót bólu i tkliwości znakomity do badania palpacyjnego zlokalizowane na poziomach ropienie.

Patologiczny, pourazowe lub tłocznego osteoporotycznych złamań kręgów lędźwiowych również może wystąpić objawy końskiego ogona uderzenia. Gojenie nieme klinicznie złamań może powodować żywiołowy wzrost kości, co może prowadzić do zwężenia kanału korzeniowego i uderzenia. Dlatego poszukiwanie historii leczonych nowotworów, dowód jednoczesnych nowotworów lub historii upadków czy urazów kręgosłupa mogą mieć znaczenie dla diagnozy.

Zwyrodnieniowa podwichnięcia kręgów lędźwiowych (kręgozmykiem) jest inna przyczyna nabytej zwężeniem kanału kręgowego lędźwiowego, szczególnie na poziomie L4 i L5, i może objawiać się klinicznie neurogennym chromaniem przestankowym, jak well.5 lędźwiowego zwężenie występuje czasami po tylne fuzje lędźwiowe, prawdopodobnie w wyniku reaktywnego kostnej przerost lub sąsiadujących ze sprzężonych segmentów.

Leczenie

Skocz do sekcji +

Ryzyko i powikłania chirurgii odbarczającej

Średnia lędźwiowego odbarczającą laminektomię obejmuje nacięcie linii środkowej nad zaangażowanych poziomach, rozwarstwienie w dół do wyrostków kolczystych i stopniowe usuwanie lub unroofing elementów bocznych z kanałem lędźwiowego (wyrostków kolczystych, blaszek i nasady), jak również usuwanie zagęszczonego więzadła żółte ,

Zazwyczaj wielopoziomowe odbarczającej laminectomies są wykonywane od zwężenia kanału powszechnie występuje na kilku poziomach. Rzadko jest wycięcie przepukliny krążków międzykręgowych wymagane. Usunięcie środkowych częściach stawów faset jest często wykonywany, w szczególności jeśli nie ma dowodów tworzenia się osteofitów. Manewr ten ma potencjał tworzenia niestabilność w poziomie w trakcie operacji czy resekcja kości wydłuża się zbyt daleko w bok, zwłaszcza jeżeli facetectomies dwustronne są wykonywane.

Ostatnio coraz więcej uwagi poświęca się syndrom zwężenia bocznego wgłębienia jako przyczyna bólu pleców i przestankowego. Wgłębienie poprzeczne znajduje się przestrzeń wewnątrz kanału kręgowego sąsiadującego strefie wyjściowej z korzeni nerwowych.

Niektórzy autorzy uważają, że w niektórych okolicznościach, przyśrodkowej facetectomies, foraminotomies i dekompresji wgłębień bocznych są wystarczające, aby złagodzić objawy neurogenne claudication.11 innych procedur, takich jak expansile laminoplasty, która polega na usunięciu en-bloc i luźne ponownemu posterior kręgów łuki nie były badane intensywnie. Ogólnie rzecz biorąc, te różne procedury spotkały się z różnymi rezultatami, chociaż niektórzy pacjenci będą niewątpliwie korzystają z mniej rozbudowanych procedur odbarczającej zależności od morfologii i lokalizacji anatomicznej ich korzeni nerwów uderzenia. Niezależnie od chirurgiczny, który jest wybrany, jeżeli dekompresji nie jest wystarczające, łagodzenie objawów, może być niepełne lub problem może wystąpić ponownie po krótkim okresie poprawy klinicznej.

Wyniki leczenia chirurgicznego

Większość pacjentów korzysta z szerokiej dekompresji kanału lędźwiowego. Niektóre raporty umieścić procent pacjentów korzystających z zabiegów w 95 procentach, z ponad 90 procent pacjentów powracających do swoich poprzednich poziomów aktywności, niezależnie od age.12 Jednak ostatnie reports2. 12 odrzucić te dane jako optymistyczne, zamiast twierdząc długoterminową poprawę neurologiczną u około 65 procent pacjentów. Jest to dość oczywiste jednak, że u większości pacjentów z jasnego radiograficznych i klinicznymi objawami zwężenia, odbarczającej operacja zapewnia znaczną ulgę.

Nonsurgical Leczenie zwężenia lędźwiowego

Konserwatywne leczenie zwężenia lędźwiowego, takich jak lędźwiowego usztywnienia, leżenia w łóżku, fizykoterapii i leczenia bólu, ma kilka sprawdzonych korzyści w dłuższej perspektywie. Chyba wyniszczających schorzeń zabronić operacji w znieczuleniu ogólnym, zarządzanie medycznych lub nonsurgical stenozy lędźwiowej nie jest praktycznym rozwiązaniem, jeśli objawy są obezwładniające. Nonsurgical zarządzanie tym stanie mogą być wykonywane początkowo u pacjentów z łagodnymi objawami krótkotrwałe.

Autorzy

JAMIE Alfred Alvarez, M. D. jest rezydentem szef neurochirurgii na University Hospitals of Cleveland / MetroHealth Medical Center na Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland. Absolwent Uniwersytetu Stanowego New York Health Science Center w Syracuse College of Medicine, pełnił staż w chirurgii ogólnej i chirurgii neurologicznej w rezydenturę w University Hospitals of Cleveland.

RUSSELL W. Hardy, JR. M. D. jest profesorem chirurgii neurologicznej na Case Western Reserve University School of Medicine. Ukończył Harvard Medical School w Bostonie, i służył staż w chirurgii ogólnej w Boston City Hospital (Harvard Chirurgiczne Service) i rezydencji w chirurgii neurologicznej na University Hospitals of Cleveland.

Adres do korespondencji Russell H. Hardy Jr. M. D. University Hospitals of Cleveland / Case Western Reserve University w Klinice Neurochirurgii, 11100 Euclid Ave. Cleveland, OH 44106-5042. Przedruki nie są dostępne u autorów.

LITERATURA

Ten artykuł został przygotowany pod auspicjami Wspólnego Komitetu w sprawie edukacji medycznej i Podkomisja do kontynuowania Medical Education dla non-Neurochirurgów z Amerykańskiego Stowarzyszenia Chirurgów Neurologicznych i Kongresie Chirurgów Neurologicznych.

Ta strona zostanie usunięty z listy ulubionych Links. Jesteś pewny?

RELATED POSTS

Comments are closed.